Patientenverwaltung (Modul 1)

Das Modul Patientenverwaltung behandelt alle Never Events, welche durch unsichere Patientenaufnahmeprozesse verursacht sind.

Patientenregister

Dieses Teilmodul behandelt Behandlungsfehler mit gravierenden Folgen durch den Einsatz von Patientenakten mit unvollständigen oder teilweise unzutreffender Befund-,  Krankheits- und Behandlungshistorie durch unsichere Identitätsfeststellung und Fehlzuordnung / Fehlregistrierung.

Patientenaufnahme

Dieses Teilmodul behandelt Behandlungsfehler mit schwerwiegenden Folgen durch fehlende Bereitstellung eines sicheren patientenbezogenen Identifiers sowie unzureichende Bereitstellung behandlungskritischer Vorbefunde nach Identitätsfeststellung.

Kennzeichnung & Zuordnung (Modul 2)

Dieses Modul behandelt Never Events, welche durch unsichere Kennzeichnung von Patienten und patientenzugehöriger Assets oder durch die unsichere Zuordnung von Patienten und deren Assets verursacht sind.

Unsichere Kennzeichnung

Dieses Teilmodul befasst sich mit der Kennzeichnung von Patienten und den patientenbezogenen Assets.

Es befasst sich mit der Frage, ob alle patientenbezogenen Assets wie z.B. Befunde oder Blutprobenröhrchen, deren Verwechslung zu schwerwiegenden Schädigungen von Patienten führen können, derart gekennzeichnet sind, dass sie sicher identifiziert werden können.

Unsichere Identitätsprüfung

Dieses Teilmodul befasst sich mit der Frage, wie - eine sichere Patientenkennzeichung sowie eine sichere Kennzeichnung aller patientenbezogener Assets vorausgesetzt - eine richtige Zuordnung von Patient und Assets insbesondere in Hochrisikosituationen gewährleistet werden kann.

Behandlung (Modul 3)

Das Modul Behandlung beschäftigt sich mit Never Events wie z.B. Eingriffe an der falschen Körperseite, deren Ursachen nicht administrativer Natur sind (latente Fehler, vgl. Modul 1 und 2), sondern in unsicherem Handeln des Behandlungspersonals begründet sind (aktive Fehler).

Es ist das klare Ziel, unsicheres Handeln, welches zu schwerwiegenden Schadenereignissen führen kann, im Sinne des Behandlungspersonals durch die Implementierung systemisch wirksamer Barrieren auszuschließen.

Arzneimitteltherapie (Modul 4)

Das Modul Arzneimitteltherapie adressiert Hochrisikosituationen in der Hämotherapie und beim Einsatz von Medikamenten über den gesamten Medikationsprozess von der Anamnese bis zur Verabreichnung.

Die Befassung mit dem Thema Arzneimitteltherapiesicherheit als einem führenden Risiko für Patientensicherheit wird in diesem Modul durch die Abgrenzung der schon in Modul 1 und Modul 2 betrachteten Registierungs-, Identifikations- und Kennzeichnungsrisiken deutlich vereinfacht.

Aufsichts- und Obhutspflicht (Modul 5)

Das Modul Verletzung der Aufsichts-/ Obhutspflicht befasst sich mit ausgewählten Schadenszenarien durch unsichere Weitergabe oder Beaufsichtigung von Patienten.

Unfall, Sepsis & Dekubitus (Modul 6)

Das Modul Unfall, Sepsis & Dekubitus befasst sich mit ausgewählten Unfallszenarien wie Sturz und Feuereinwirkung sowie mit durch Sepsis oder Dekubitus ausgelösten Schadenrisiken.

Meldepflichtiges Ereignis (Modul 7)

Das Modul Meldepflichtiges Ereignis befasst sich mit einer Auswahl meldepflichtiger Hochrisikosituationen und mit den zugehörigen systemischen Verbesserungsmaßnahmen.

Kriminalität (Modul 8)

Das Modul Kriminalität befasst sich mit kriminalitätsbedingten Schadenszenarien wie Gewalt, Tötung, Entführung und Betrug.