Modul 1: Patientenverwaltung

Patientenregister

• Fehlzuordnung von Gesundheitsinformationen
  
• Fehlregistrierung von Patienten
  
• Eingabefehler

Patientenaufnahme

• Unsichere Patientenidentifikation
  
• Unsichere Bereitstellung kritischer Vorbefunde
  
• Eingabefehler

Modul 2: Kennzeichnung & Zuordnung

Unsichere Kennzeichnung

• Patienten
• Patientenakte / Dokumente / Patientenetiketten
• Datensätze in Informationssystemen
• Laborproben / Blutproben
• Blutprodukte
• Medikamente
• Implantate / Prothesen
  

Unsichere Identitätsprüfung

• OP / Invasive Eingriffe / Transportdienst
• Geburtshilfe & künstliche Befruchtung
• Labor
• Diagnostik (z.B. Radiologie)
• Hämotherapie
• Medikation
• Einsatz von Medizinprodukten / Medizintechnik
• Kommunikation (alle Bereiche)

Modul 3: Behandlung

OP / Invasiver Eingriff / Geburtshilfe

• Eingriff an der falschen Körperseite
• Im Patienten unbeabsichtigt belassener Fremdkörper
• Falsches Implantat / Prothese
• Falsche Prozedur

Labor

• Verlust einer unersetzlichen Probe
• Fehlende / verzögerte Kontrolle oder Mitteilung von Laborwerten und Untersuchungsergebnissen

Radiologie

• Bestrahlung über den geplanten Dosiswert
• Bestrahlung der falschen Körperregion
• Verlängerte Fluoroskopie mit zu hoher Gesamtdosis auf ein einzelnes Bestrahlungsfeld
• Einführung eines metallischen Objekts in den MRT-Bereich

Einsatz von Medizinprodukten und Medizintechnik

• Unsichere Intubation
• Unsichere Versorgung mit medizinischen Gasen (z.B. Sauerstoff)
• Patientenversorgung mit Luft statt Sauerstoff
• Fehlplatzierung einer Nasen-/ Magensonde
• Intravaskuläre Luftembolie
• Verwendung kontaminierter Geräte oder Betriebsstoffe
• Sonstiger unsicherer / nicht bestimmungsgemäßer Einsatz von MP/MT
  

Modul 4: Arzneimitteltherapie

Hämotherapie

• Fehltransfusion
• Fehltransplantation
• Verabreichung eines ABO- inkompatiblen Blutpodukts
• Unsichere Verabreichung von Blutprodukten
• Hämolytische Transfusionsreaktion

Hochrisiko-Medikation (Dosierung)

• Fehlende Verdünnung konzentrierter Elektrolytlösungen (z.B. Kalium)
• Insulin- Überdosierung wegen falscher Verordnung, Verschreibung oder Insulinpumpenanwendung
• Methotrexat- Überdosierung (gilt nicht für Krebsbehandlung)
• Midazolam- Überdosierung bei Wachnarkosen

Medikation

• Anamnese & Verordnung
• Anforderung & Logistik
• Stellen & Vorbereitung
• Kennzeichnung & Verabreichung
• Sonstige unsichere Anwendung von Medikation

Modul 6: Unfall, Sepsis und Dekubitus

• Sturz
• Bettgitter
• Fixierung
• Feuer/ Flamme/ Rauch
• Verbrennung
• Verbrühung
• Elektrischer Schlag/ Blitz
• Sepsis & nosokomiale Infektionen
• Dekubtius (Stufe 3 und 4)

Modul 7: Meldepflichtiges Ereignis

• Hämotherapie
• Medikation
• Einsatz von Medizinprodukten / Medizintechnik
• Radiologie
• Infektionsschutz
• Arbeitsschutz (Gefährung, Überlast, Strukturmangel)
• Nicht natürlicher Tod / ungeklärte Todesursache

Modul 5: Aufsichts- und Obhutspflicht

• Weitergabe oder Entlassung eines Patienten an eine nicht autorisierte Person oder ohne Zugriff auf kritische Krankheits-/ Behandlungsinformationen
  
• Unbefugtes Sich- Entfernen von Patienten
• Selbstschädigung / Suizid

Modul 8: Kriminalität

• Sexuelle Gewalt
• Körperliche Gewalt
• Entführung
• Tötung
• Betrug / Scharlatanerie