medilox - Systemhaus für Patientensicherheit

Never Event Atlas

Modul 1: Patientenverwaltung

Patientenregister & Patientenakten

  • Unsichere Identitätsfeststellung
  • Zuordnungs- und Registrierungsfehler
  • Eingabefehler

Patientenaufnahme & Patienten- Identifier

  • Unsicherer Einsatz von Fallnummern
  • Unsichere Bereitstellung kritischer Vorbefunde
  • Eingabefehler

Modul 2: Kennzeichnung & Zuordnung

Patientenkennzeichnung

  • Patientenidentifikationsband
  • Administration und Anwendung

Kennzeichnung patientenbezogener Assets

  • Datensätze in stationären und mobilen Informationssystemen
  • Patientenakte / Dokumente / Patientenetiketten
  • Laborproben / Blutproben
  • Blutprodukte
  • Medikamente
  • Implantate / Prothesen

Patientenidentifikation

  • OP / Invasive Eingriffe / Transportdienst
  • Geburtshilfe & künstliche Befruchtung
  • Labor
  • Diagnostik (z.B. Radiologie)
  • Hämotherapie
  • Medikation
  • Einsatz von Medizinprodukten / Medizintechnik
  • Kommunikation (alle Bereiche)

Modul 3: Behandlung

OP / Invasiver Eingriff

  • Eingriff an der falschen Körperseite
  • Im Patienten unbeabsichtigt belassener Fremdkörper
  • Falsches Implantat / Prothese
  • Falsche OP-Prozedur

Geburtshilfe

  • Mortalitäts-/ Morbiditätsergebnis bei der Mutter oder Neugeborenem

Labor

  • Verlust einer unersetzlichen Probe
  • Fehlende / verzögerte Kontrolle oder Mitteilung von Laborwerten und Untersuchungsergebnissen

Radiologie

  • Bestrahlung über den geplanten Dosiswert
  • Bestrahlung der falschen Körperregion
  • Verlängerte Fluoroskopie mit zu hoher Gesamtdosis auf ein einzelnes Bestrahlungsfeld
  • Einführung eines metallischen Objekts in den MRT-Bereich

Einsatz von Medizinprodukten und Medizintechnik

  • Unsichere Intubation
  • Unsichere Versorgung mit medizinischen Gasen (z.B. Sauerstoff)
  • Patientenversorgung mit Luft statt Sauerstoff
  • Fehlplatzierung einer Nasen-/ Magensonde
  • Intravaskuläre Luftembolie
  • Verwendung kontaminierter Geräte oder Betriebsstoffe
  • Sonstiger unsicherer / nicht bestimmungsgemäßer Einsatz von MP/MT

Modul 4: Arzneimitteltherapie

Hämotherapie

  • Fehltransfusion
  • Fehltransplantation
  • Verabreichung eines ABO- inkompatiblen Blutpodukts
  • Unsichere Verabreichung von Blutprodukten
  • Hämolytische Transfusionsreaktion

Hochrisiko-Medikation (Dosierung)

  • Fehlende Verdünnung konzentrierter Elektrolytlösungen (z.B. Kalium)
  • Insulin- Überdosierung wegen falscher Verordnung, Verschreibung oder Insulinpumpenanwendung
  • Methotrexat- Überdosierung (gilt nicht für Krebsbehandlung)
  • Midazolam- Überdosierung bei Wachnarkosen

Medikation

  • Anamnese & Verordnung
  • Anforderung & Logistik
  • Stellen & Vorbereitung
  • Kennzeichnung & Verabreichung
  • Sonstige unsichere Anwendung von Medikation

Modul 5: Meldepflichtiges Ereignis

  • Hämotherapie
  • Medikation
  • Einsatz von Medizinprodukten / Medizintechnik
  • Radiologie
  • Infektionsschutz
  • Arbeitsschutz (Gefährung, Überlast, Strukturmangel)
  • Nicht natürlicher Tod / ungeklärte Todesursache

Modul 6: Unfall, Sepsis und Dekubitus

  • Sturz
  • Bettgitter
  • Fixierung
  • Feuer/ Flamme/ Rauch
  • Verbrennung
  • Verbrühung
  • Elektrischer Schlag/ Blitz
  • Sepsis & nosokomiale Infektionen
  • Dekubtius (Stufe 3 und 4)

Modul 7: Verletzung der Aufsichts-/ Obhutspflicht

  • Weitergabe oder Entlassung eines Patienten an eine nicht autorisierte Person
  • Unbefugtes Sich- Entfernen von Patienten
  • Selbstschädigung / Suizid

Modul 8: Kriminalität

  • Sexuelle Gewalt
  • Körperliche Gewalt
  • Entführung
  • Tötung
  • Betrug / Scharlatanerie

Aktuelles

Never Event Management

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Ein Risikomanagementsystem zur Vermeidung nicht vertretbarer, schwerwiegender Schadenereignisse.

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Termine & Veranstaltungen

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