Patienten verwalten

Patientenregistrierung

• Mehrfachregistrierung
• Falschzuordnung von Gesundheitsinformationen (Overlays)
• Fehlbedienbarkeit von Informationssystemen
  

Patientenaufnahme

• Unsichere Aufnahme von Notfallpatienten
  
• Unsicherer Einsatz von Fallnummern und Patientennummern
• Nichterkennung kritischer Wiederaufnahmen
  

Patientenidentifikation

Unsichere Kennzeichnung von

• Patienten
  
• Patientenakte / Dokumenten / Patientenetiketten
• Datensätzen in Assistenz- & Informationssystemen und Automaten
  
• Laborproben / Blutproben
• Blutprodukten
• Medikamenten
• Implantaten / Prothesen
  

Identitätsprüfung in folgenden Settings

• OP / Transportdienst
• Geburtshilfe / künstliche Befruchtung
• Labor / Diagnostik (z.B. Radiologie)
  
• Hämotherapie / Medikation
• Einsatz von MP / MT
  

Patienten behandeln

Arzneimitteltherapie

Hämotherapie

• Fehltransfusion / Fehltransplantation
• Verabreichung eines AB0-inkompatiblen Blutprodukts
• Unsichere Verabreichung eines Blutprodukts
• Hämolytische Transfusionsreaktion
  

Hochrisiko-Medikation (Dosierung)

• Fehlende Verdünnung konzentrierter Elektrolytlösungen (z.B. Kalium)
• Insulin-Überdosierung durch falsche Verordnung, Verschreibung oder Insulinpumpenanwendung
• Methotrexat-Überdosierung (gilt nicht für Krebsbehandlung)
• Midazolam-Überdosierung bei Wachnarkosen
  

Medikation

• Unzureichende Anamnese / Verordnung
  
• Unsichere Anforderung / Logistik
• Unsicheres Stellen / Vorbereiten
• Unsichere Kennzeichnung / Verabreichung
• Sonstige unsichere Anwendung von Medikation
  

Labor

• Verlust einer unersetzlichen Probe
• Fehlende / verzögerte Kontrolle oder Mitteilung von Laborwerten und Untersuchungsergebnissen
  

Operationen

• Eingriff an der falschen Körperseite
• Im Patienten unbeabsichtigt belassener Fremdkörper
• Falsches Implantat / Prothese
• Falsche Prozedur
  

Einsatz von MP / MT

• Unsichere Intubation
• Unsichere Versorgung mit medizinischen Gasen (z.B. O2)
• Patientenversorgung mit Luft statt Sauerstoff
• Fehlplatzierung einer Nasen- / Magensonde
• Intravasculäre Luftembolie
• Verwendung kontaminierter Geräte oder Betriefsstoffe
• Sonstiger unsicherer / nicht bestimmungsgemäßer Einsatz von MP / MT

Unsicherer Einsatz von Radiologie

• Bestrahlung über den geplanten Dosiswert
• Bestrahlung der falschen Körperregion
• Verlängerte Fluoroskopie mit zu hoher Gesamtdosis auf ein einzelnes Bestrahlungsfeld
• Einführung eines metallischen Objekts in den MRT-Bereich
  

Patienten schützen

Unfälle

• Sturz
  
• Bettgitter / Fixierung
• Feuer / Flamme / Rauch
• Verbrennung / Verbrühung
• Elektrischer Schlag / Blitz
• Sepsis / nosokominale Infektion
• Dekubitus ( Stufe 3 oder 4)
  

Kriminalität

• Sexuelle / körperliche Gewalt
• Entführung / Tötung
• Betrug / Scharlatanerie

Fürsorge / Meldung

• Weitergabe oder Entlassung eines Patienten an nicht autorisierte Person oder ohne Zugriff auf kritische Krankheits- oder Behandlungsinformationen
• Fehlende Erkundigung bei unklarem Aufenthaltsort
• Selbstschädigung / Suizid
• Meldepflichtiges Ereignis