medilox - Systemhaus für Patientensicherheit

Never Event Atlas

Patienten verwalten

Patientenregistrierung

  • Mehrfachregistrierung
  • Falschzuordnung von Gesundheitsinformationen (Overlays)
  • Fehlbedienbarkeit von Informationssystemen

Patientenaufnahme

  • Unsichere Aufnahme von Notfallpatienten
  • Unsicherer Einsatz von Fallnummern und Patientennummern
  • Nichterkennung kritischer Wiederaufnahmen

Patientenidentifikation

Unsichere Kennzeichnung von

  • Patienten
  • Patientenakte / Dokumenten / Patientenetiketten
  • Datensätzen in Assistenz- & Informationssystemen und Automaten
  • Laborproben / Blutproben
  • Blutprodukten
  • Medikamenten
  • Implantaten / Prothesen

Identitätsprüfung in folgenden Settings

  • OP / Transportdienst
  • Geburtshilfe / künstliche Befruchtung
  • Labor / Diagnostik (z.B. Radiologie)
  • Hämotherapie / Medikation
  • Einsatz von MP / MT

Patienten behandeln

Arzneimitteltherapie

Hämotherapie

  • Fehltransfusion / Fehltransplantation
  • Verabreichung eines AB0-inkompatiblen Blutprodukts
  • Unsichere Verabreichung eines Blutprodukts
  • Hämolytische Transfusionsreaktion

Hochrisiko-Medikation (Dosierung)

  • Fehlende Verdünnung konzentrierter Elektrolytlösungen (z.B. Kalium)
  • Insulin-Überdosierung durch falsche Verordnung, Verschreibung oder Insulinpumpenanwendung
  • Methotrexat-Überdosierung (gilt nicht für Krebsbehandlung)
  • Midazolam-Überdosierung bei Wachnarkosen

Medikation

  • Unzureichende Anamnese / Verordnung
  • Unsichere Anforderung / Logistik
  • Unsicheres Stellen / Vorbereiten
  • Unsichere Kennzeichnung / Verabreichung
  • Sonstige unsichere Anwendung von Medikation

Labor

  • Verlust einer unersetzlichen Probe
  • Fehlende / verzögerte Kontrolle oder Mitteilung von Laborwerten und Untersuchungsergebnissen

Operationen

  • Eingriff an der falschen Körperseite
  • Im Patienten unbeabsichtigt belassener Fremdkörper
  • Falsches Implantat / Prothese
  • Falsche Prozedur

Einsatz von MP / MT

  • Unsichere Intubation
  • Unsichere Versorgung mit medizinischen Gasen (z.B. O2)
  • Patientenversorgung mit Luft statt Sauerstoff
  • Fehlplatzierung einer Nasen- / Magensonde
  • Intravasculäre Luftembolie
  • Verwendung kontaminierter Geräte oder Betriefsstoffe
  • Sonstiger unsicherer / nicht bestimmungsgemäßer Einsatz von MP / MT

Unsicherer Einsatz von Radiologie

  • Bestrahlung über den geplanten Dosiswert
  • Bestrahlung der falschen Körperregion
  • Verlängerte Fluoroskopie mit zu hoher Gesamtdosis auf ein einzelnes Bestrahlungsfeld
  • Einführung eines metallischen Objekts in den MRT-Bereich

Patienten schützen

Unfälle

  • Sturz
  • Bettgitter / Fixierung
  • Feuer / Flamme / Rauch
  • Verbrennung / Verbrühung
  • Elektrischer Schlag / Blitz
  • Sepsis / nosokominale Infektion
  • Dekubitus ( Stufe 3 oder 4)

Kriminalität

  • Sexuelle / körperliche Gewalt
  • Entführung / Tötung
  • Betrug / Scharlatanerie

Fürsorge / Meldung

  • Weitergabe oder Entlassung eines Patienten an nicht autorisierte Person oder ohne Zugriff auf kritische Krankheits- oder Behandlungsinformationen
  • Fehlende Erkundigung bei unklarem Aufenthaltsort
  • Selbstschädigung / Suizid
  • Meldepflichtiges Ereignis

Aktuelles

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Entdecken Sie unsere Armbänder für getestete Bürger in den Corona- Schnelltestzentren.

Mehr Informationen finden Sie hier.

Termine & Veranstaltungen

38. QM-Netzwerktreffen
10. Mai 2021
Online

DMEA 2021
7. bis 11. Juni 2021
Online

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+49 2161 465 1972

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